Šokujúce odhalenia o inštitucionálnom chaose, ktorý spečatil osud 42 obetí katastrofy An-24. 3. časť.

Lietanie na lietadlách sa v žiadnom prípade nedá porovnávať s jazdou na pozemných prostriedkoch. Ak je pred autom prekážka, tak aj pri vysokej rýchlosti mi na zabrzdenie stačí pár desiatok metrov. Keď si šofér nie je istý, zastaví na krajnici, pozrie sa do mapy, alebo skontroluje si auto, prípadne zavolá pomoc. Bežné dopravné turbovrtuľové lietadlo kategórie An-24 má v čistej konfigurácii rýchlosť okolo 360 km/h. Každú minútu preletí vzdialenosť 6 km, to znamená každú sekundu 100 metrov. Posádka nemôže zastaviť pred prekážkou, môže len vybočiť, alebo ju nadletieť. Kým pilot v rámci ľudských schopností zareaguje na prekážku a urobí prvý úkon, preletí za 2 sekundy 200 metrov. Ak je prevýšenie veľké, kým zareagujú motory vyšším výkonom, trvá to niekoľko sekúnd, čo sa rovná 500-600 metrom. Potiahnutím riadiacej páky najprv stráca rýchlosť na úkor zisku výšky, ktorý na úvod predstavuje možno desať metrov za sekundu. Ale zároveň sa každú sekundu posunie o povedzme 40-50 metrov. Takže za prvých desať sekúnd možno nastúpa 100 metrov ale k prekážke sa priblíži o ďalších 400-500 metrov. Ak potiahne príliš a stratí rýchlosť pod kritickú, tak prejde do režimu pádu. Na vybratie pádu musí potlačiť a získať rýchlosť klesaním dovtedy, kým získa vztlak a môže letieť, teda prestane padať. Aj vtedy sa posúva dopredu. Za desať sekúnd možno o najmenej 300 metrov ak vychádzame z pádu pri výrazne zníženej rýchlosti oproti štandardnej čistej konfigurácii. Ak sa chce vyhnúť prekážke vybočením, tak v závislosti od veľkosti náklonu (pre dopravné lietadlo obmedzený) môže byť pri uvedenej rýchlosti polomer zákruty hravo zopár kilometrov. V prenesení na pozemné pomery to znamená, že ak začnem vybočovať na začiatku jednej dediny, vracať sa začnem po vybočení o viac ako 90° na začiatku susednej dediny. Také sú reality.

Navyše, šoférovi stačia značky na cestách a sledovanie dvoch prístrojov. Na všetko si počas dlhej cesty vystačí sám. Ak je preťažený, alebo zle naložený, nič sa nestane, prinajhoršom pokuta. Posádka lietadla závisí od množstva aktérov. Vo viacčlennej posádke má každý člen svoju úlohu, ale zároveň nesprávnou činnosťou alebo nečinnosťou vytvára pochybenia a z nich vyplývajúce ohrozenia. Prevencia pred nimi si vyžaduje doslova zostavu zručností. Vzájomnou komunikáciou začínajúc. Ale v hre sú aj mechanizmy rozhodovania, riešenia konfliktov, štýl riadenia a líderské zručnosti kapitána, povahové vlastnosti každého člena, vzájomná kompatibilita, rozdielna úroveň vycvičenosti, skúseností, talentu, vedomostí. Každý člen posádky je tiež zdrojom informácií pre všetkých ostatných. Toto všetko riešia výcvikom a teoretickou prípravou cibrené mechanizmy „optimalizácie spravovania zdrojov a činnosti v posádke“ (z anglického Crew Resource Management, teda CRM). Z praktických dôvodov si to označíme ako C1RM. V posádke je to jednoduché, lebo celý proces sa koná pod vedením jediného a jednoznačného kapitána. Ale v prípade An-24 sa stalo, že kapitán bol relatívne málo skúsený, aj na type, aj celkovým náletom. V civilnom lietaní by prakticky nemal nárok na kapitánstvo. Navyše kapitán bol málo priebojný, skôr nekonfliktný typ, ešte k tomu veliteľsky podriadený svojmu druhému pilotovi, ktorý bol nielen dominantný a veliteľský typ, ale od ktorého závisela kariéra – služobný postup, hodnotenie, aj istá časť platu kapitána. To bol veľmi vážny konflikt úloh, ktorý dobre popisuje prvá odborná správa v 7. časti. Zatiaľ nevieme, prečo 2. pilot neletel s kapitánom druhého lietadla, ktorý bol tiež pplk. a navyše o pol generácie starší.

Už menej je pilotom známa iná časť s rovnakou anglickou skratkou CRM. Z praktických dôvodov si túto úroveň označíme ako C2RM. Tentoraz sa týka „spoločnosti“, po anglicky Company Resource Management. Ide o mechanizmy „optimalizácie spravovania zdrojov a činností“ v „leteckej spoločnosti“. Ale teraz je otázka, čo je vlastne „spoločnosť“ vo vojenskom dopravnom lietaní? A na určenie treba mať veľmi hĺbkové pochopenie prostredia nielen v armáde, ale aj v civile, dokonca aj teoretické vedomosti a prax v riadení procesov v obidvoch prostrediach. Na získanie odpovede sa musíme spýtať, aké funkcie voči lietaniu plní typická civilná letecká spoločnosť vo vzťahu k tomuto typu C2RM. Všetky, s výnimkou štátneho leteckého dozoru. Spoločnosť si vyberá posádky lietadiel, určuje a realizuje ich výcvik, ich riadenie kariér, ich plánovanie, zabezpečuje im výber a vybavenie lietadiel, ich údržbu, obnovovanie softvéru. Tiež výber a prípravu technického personálu, zabezpečovacieho a odbavovacieho personálu. Zabezpečuje aj modernizáciu lietadiel, naplňovanie lietadiel, pravidelnosť liniek, súčinnosť s vonkajšími aktérmi od poplatkov na letiskách, až po akvizičné a údržbové náklady. V civilnej leteckej spoločnosti sa všetko koná pod jediným tzv. „zodpovedným vedúcim“ generálnym riaditeľom, ktorému pri rozhodovaní asistuje správna a dozorná rada, ale aj systém odborných „nominovaných vedúcich“ expertov, jediný za každú zo zopár vymedzených oblastí. Akýchsi veliteľov funkčných jednotiek. Neuveriteľne dôkladný princíp jediného veliteľa. Hovoríme o civilných spoločnostiach.

Na druhej strane, v štátnych letectvách funguje v zmysle C2RM systémový chaos. Šok, ale absolútne nespochybniteľný fakt. Tým „zodpovedným vedúcim“ (terminus technicus z civilnej osvedčenej organizácie) je v skutočnosti vo svojej podstate predseda vlády (pochopiteľne, ktorý o objekte riadenia nič nevie)! Jeho správnou radou v oblasti je časť členov vlády (ktorí o objekte riadenia takisto nič nevedia). V skutočnosti funkciu dozornej rady (dozor nad vyčleňovaním a používaním finančných zdrojov na chod „štátnej leteckej spoločnosti“) vykonáva parlament, s odborným (nekvalifikovaným) poradenstvom minimálne od dvoch výborov: pre obranu a pre financie. Z ktorých ani jeden o objekte riadenia absolútne nič nevie. Teraz nastáva ďalšie prekvapenie, týkajúce sa systému „nominovaných vedúcich“ expertov (terminus technicus z civilnej osvedčenej organizácie). Prejdeme si ich. Prvým z nich, letovým riaditeľom, akýmsi šéfpilotom, nie je veliteľ dopravnej letky, ale všetky funkcie sa schádzajú, aj to nie úplne, až na úrovni veliteľa vzdušných síl! Kompletne sa môžu združovať s prižmúrením očí na úrovni Náčelníka generálneho štábu, ktorý o objekte riadenia spravidla absolútne nič nevie. S prižmúrením očí preto, že funkciu výberu a prípravy lietajúceho personálu, aj veľkej časti výcviku, idú až na úroveň ministra obrany (ani šéf jedinej sekcie nestačí len preto, že deformovali reformu školstva). Veliteľ dopravnej jednotky zodpovedá len do istej veľmi malej miery funkcii „vedúceho typu“ podľa civilnej terminológie. Hrôza? Nuž ešte som neskončil. Funkcia „Riaditeľa údržby“ sa sústreďuje až na úrovni ministra obrany, pre letku MV všetko na úrovni ministra vnútra! Zdôvodnenie je veľmi jednoduché – všetky potrebné funkcie pri akvizícii, aj veľkej tzv. ťažkej údržbe a modernizácii lietadiel (bez ohľadu na počet v jednotlivých typov), idú cez kšeftárske ministerské štruktúry. Nielen sekcia modernizácie (zo štruktúr NATO prevzatý šéf vyzbrojovania), ale aj sekcia finančná, personálna a ďalšie do toho vstupujú. Žiadna doména jediného expertného leteckého šéfa (ako v každej civilnej leteckej spoločnosti) neexistuje. Doslova raj pre oligarchov a šmelinárov a práve preto je ten systém tak nastavený, aby z toho profitovali politickí nominanti. Rovnako je na tom „Riaditeľ pozemného zabezpečenia“ (konečná je úroveň ministra), aj vedúci výcviku posádok (konečná je úroveň ministra)! Bezpečnosť, harmonizácia, zladenosť, efektívna koordinácia, hospodárnosť, všetko je systémovo nemožné, vylúčené, náhodné, nefunkčné (mohol by som rozprávať)!

To nie je koniec. Totiž aj štátny letecký dozor si vykonáva ministerstvo obrany a teda aj v  oblasti „kontroly kvality“ a keď treba vyšetrovania, je konečným expertom totálny šarlatán (zvyčajne) minister obrany už len tým, že každú oblasť mu sleduje niekto iný a do niektorých vstupujú aj externé vonkajšie orgány. Napríklad „politruci“ z protištátok stojaci na krku každého rozhodnutia Úradu pre verejné obstarávanie. Veď čo oni môžu vedieť o bezpečnosti, hlavne nech to vyhrá najlacnejšia ponuka a hlavne nech si zdôvodnia svoju činnosť pre zahraničných donorov politruci z protištátok-mimovládok. Toto je samo osebe vážne ohrozenie. Čiže konečným zodpovedným sa obchvatom stáva vo všetkých oblastiach predseda vlády! Tento typ systémového chaosu bol hĺbkovou príčinou nie spolupôsobiacej príčiny katastrofy samotnej, ale s vysokou mierou istoty príčinou nezáchrany určitého množstva preživších, sediacich v zadnej časti trupu. Totiž leteckí záchranári nemohli zachraňovať, lebo nemali zodpovedajúcu výbavu!

Nuž a pri odhaľovaní systémových príčin leteckej katastrofy sa tento chliev a systémový chaos ešte neskončil. Ideme na oblasť, ktorú si nazveme C3RM. Označme si ju: „optimalizácia spravovania zdrojov a činností v lietaní“ (z civilu v „leteckom priemysle“) z anglickej skratky Corporate Resource Management. Týka sa tak všetkých vonkajších, teda mimorezortných aktérov, ktorí majú na každý let vplyv. Od dizajnérov lietadla, tvorcov prevádzkových príručiek (spravidla výrobca lietadla), dodávateľov podsystémov, agregátov, softvéru atď. Tiež cez poskytovateľov mapiek, letových postupov, zmenoviek v postupoch, letových informácií (od meteorologických, až po správy pre pilotov, tzv. NOTAMy). Ale tiež systému výmeny skúseností, poučení a záverov z celosvetových leteckých katastrof a vážnych udalostí. A končiac pri mimorezortnom a neraz mimoštátnom poskytovateľovi letových prevádzkových služieb. Tak, ako pri kritickom lete. Ktorý bol letom vojenského prevádzkovateľa podľa civilných pravidiel a pod riadením civilnými orgánmi riadenia letovej prevádzky. V tomto mechanizme C3RM sú zahrnutí vonkajší aktéri, bez ktorých sa let nemohol uskutočniť. Tento civilný mechanizmus má tiež akéhosi „jediného veliteľského agenta“ a to sú dohodnuté pravidlá pod organizáciou ICAO. Podľa nich sa postupuje v civile vo všetkých oblastiach. Národné úrady a národné letecké predpisy od dizajnu, výroby, schvaľovania, údržby, licencovania personálu, výcviku, požiadaviek na letiská, navigačné a iné zariadenia, atď. vychádzajú z minimálnych etalónov ICAO. K tomu existujú ďalšie medzinárodné dokumenty a protokoly. Vojenské letectvo sa tvári, že všetko harmonizuje, v skutočnosti drvivá väčšina štátov ide vo vojenskom lietaní podľa úplne iných pravidiel, zachováva si autonómiu. Výsledok? Nálet priemerne státisícov hodín na katastrofu v porovnaní s desiatkami až stovkami miliónov v civilných aerolíniách.

Nuž a tu sme sa dostali na veľmi citlivú platformu, kde chronologicky zoradím niektoré mne známe systémové návrhy, ktoré mohli pomôcť v prevencii katastrofy. U zainteresovaných jednotlivcov vyvolám kontroverzie. Tu sú fakty:

1992. 1992. Všetko sa začalo už pri delení majetku tzv. federácie. Keby sa bol býval delimitátorom stal expert navrhovaný nevládnou stranou SNS, tak by sa nevytvoril zborový systém tretinovej kópie federálnej armády, ale navrhoval sa mierový brigádny pokrokový systém. Jeho prezentácii, aj predneseniu návrhu kompromisného divízneho systému zabránila ľudská malosť držiteľov moci. Čo by sa stalo? V úspornom systéme štruktúr s navrhovanou domobranou by bolo viac na výcvik, modernizácie a údržbu techniky, vrátane leteckej. V oblasti dopravných lietadiel som dal nominovanému delimitátorovi veľmi jednoduchý návrh: celé štátne letectvo pod vzdušné sily (neexistovala by letka MV), minimálny počet typov, maximálny počet lietadiel z každého typu. Namiesto masívneho počtu po jednom až dvoch dopravných lietadiel 6 typov by sme mali do 10x L410-UVP, 6x An26 na nákladnú prepravu a 4x salónne Jak40. 3 flotily.

1997-1998. Veliteľ zboru LaPVO presadzoval iniciatívy na civilné licencie pre všetkých vojenských pilotov a riadiacich letovej prevádzky. Navrhol, aby vzdušné sily prevzali komplexný systém civilných predpisov a vojenské špecifiky by sa riešili vojenskými prílohami rôzneho stupňa utajenia. Iniciatívy boli zamietnuté nadriadeným štábom LaPVO, presadili sa len fragmenty. V roku 2006 by už mali posádky vojenských dopravných lietadiel silno zažité zdravé civilné návyky, ktoré by vytvárali popri reťazci pochybení vysoko účinné reťazce záchranných sietí.

2000. 2000. Osobný list autora tohto článku vtedy už novému veliteľovi vzdušných síl s návrhom zásadných systémových opatrení pre dopravné letectvo so záverom, že ak sa tento systém bude ignorovať, môže nás čakať vážna udalosť.

2000. 2000. Po necelom roku obsahovo rovnaký list autor tohto článku predložil svojmu priamemu nadriadenému, Náčelníkovi GŠ, vo forme Informačnej správy. List utajený s odkazom, že to nie je oblasť mojej zodpovednosti.

2000. 2000. Autor bol ministrom ustanovený za šéfa „Komisie MO pre koncepčný rozvoj letectva.“ Správa pripravovaná pre verejnosť po dokončení presiaknutá niekoľkými desiatkami záverov, zistení a odporúčaní, pričom desiatky konfliktných postojov medzi národohospodársky a civilno-bezpečnostne nabudeným reformným predsedom a väčšou časťou jeho komisie so zdedenými postojmi boli vyriešené konštatovaním v približnom znení: „v tejto otázke komisia nedosiahla zhodu“. Nový minister správu utajil a nechal založiť ad acta, čím ignorovaním odporúčaní k typu An-24 nevedomky umožnil, aby o dva roky neskôr malo prečo a na čom ukončiť svoju životnú púť 42 obetí katastrofy.

2000. 2000. 9. 2004: autor odchádza do zálohy, osud návrhov zostáva neznámy.

2000. 2000. 1. 2006: Na vyvrcholenie nakopených ignorácií doplatí 42 osôb. Vyšetrovacia správa utajená až do konca júla 2020. Znalci už chápeme prečo.

Čitateľ môže veriť, aj pochybovať. Oprávnene. Totiž veľa vecí nebolo vyšetrených, neboli urobené letové rekonštrukcie letu a alternatívnych postupov, ani činnosti radarového riadiaceho. Neboli odtajnené súdno-lekárske správy o počte obetí, ktoré prežili katastrofu a doplatili na nemožnosť poskytnutia pomoci nevybaveným vrtuľníkom leteckej pátracej a záchrannej služby. Neboli vyšetrené aspekty modernizácie. Či boli inštalácie schválené výrobcom, potom výrobcom vypracované a prevádzkovateľovi postúpené nové prevádzkové postupy. Z toho vyplýva jediný záver: JE NUTNÉ NOVÉ VYŠETROVANIE s novou vyšetrovacou komisiou, so zapojením výrobcu lietadla. Aspoň z úcty k obetiam, keď už inštitucionálna zadubenosť nedovolí chápať, že z nesprávnych záverov, zo zatĺkania, klamania a podvádzania nemôže vzniknúť účinné poučenie, prevencia. Vinníkom katastrofy je teda určite ľudský faktor: systémový organizačný chaos.

Ing. Peter Švec, p.s.c., RCDS, bezpečnostno-obranný a letecko-bezpečnostný analytik, Airline Captain B-737 NG, Line Check Captain;

Publikované Hl. správy 19.8.2020

https://www.hlavnespravy.sk/sokujuce-odhalenia-institucionalnom-chaose-ktory-specatil-osud-42-obeti-katastrofy-24/2266816

Publikované 22. augusta 2020